| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Simon |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Emile |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 6-3-1864 |
| 8. | Geboorteplaats: | Sclayn |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Schipper |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Zuid Willemsvaart 215 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | sept. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Luik |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | febr. 1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Luik |
| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Fontaine |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Marie |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Vrouw |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 1-10-1856 |
| 8. | Geboorteplaats: | Wartet |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Zuid Willemsvaart 215 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | sept. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Luik |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | febr. 1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Luik |